| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
| NO. FORMULIR |
FORMULIR PENDAFTARAN
(Harap diisi menggunakan huruf balok dengan tinta hitam)
I.
DATA CALON MAHASISWA
| 1. Nama Lengkap (sesuai dengan KARPEG/KTP) ……………………………………………………………… | FOTO 4 X 6 |
| 2. Jenis Kelamin (Pria / Wanita) ……………………………………………………………… | |
| 3. Tempat dan Tanggal Lahir (HH-BB-TT) ……………………………………………………………… | |
| 4. Agama ……………………………………………………………… | |
| 5. NIP/(Nomor Induk Pegawai) ………………………………………………………………………………………….. | |
| 6. Alamat Rumah / Koresponden (alamat surat menyurat) .…………………………………………………………………………………………. Kota……………………………Kode Pos………………….HP:………...…………..... | |
| 7. Nama Instansi asal tempat bekerja ………………………………………………………………………………………….. | |
| 8. Alamat Kantor …………………………………………………………………………………………. Kota……………………………Kode Pos………….No. Telepon:( ……..)…………... No. Fax. (……….)………………… | |
| 9. Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah dimiliki: a. Nama Perguruan Tinggi :………………………………………………….. b. Fakultas/Jurusan/Program Studi :………………………………………………….. c. Tahun Lulusan :………………………………………………….. d. Nilai Transkrip :………………………………………………….. | |
| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
II.
PERNYATAAN CALON MAHASISWA
| Yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………………………………………………………………. (nama calon mahasiswa) Dengan diketahui dan seijin dari atasan, saya menyatakan bahwa : 1. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan lampirannya benar. 2. Apabila diantara hal-hal yang disampaikan terbukti ada yang tidak benar, maka saya akan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Saya bersedia mengikuti test ujian masuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung 4. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi akademik pemutusan studi serta mengembalikan seluruh biaya selama menjadi mahasiswa TB/penerima beasiswa apabila saya tidak melaksanakan ketentuan/peraturan yang berlaku. 5. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, saya bersedia mengikuti program pendidikan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam kalender akademik dan ketentuan Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis 1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial. 6. Saya menerima sepenuhnya hasil Ujian Seleksi yang ditetapkan. Mengetahui / Menyetujui, Pimpinan Satuan Kerja Instansi, ……………,…….………….. (tempat dan tanggal) Materei Rp. 6000,- tanda tangan calon diatas materei ………………………………… ……………………………. (Nama lengkap) (Nama lengkap) |
| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
III.
PERNYATAAN DUKUNGAN PIMPINAN SATUAN KERJA
| Apabila calon mahasiswa diatas diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan Pascasarjana Spesialis-1 (Sp-1) Pekerjaan Sosial STKS Bandung, maka kami selaku atasan akan membantu kearah berhasilnya mahasiswa ini serta yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan secara penuh dan membebaskannya dari segala tugas dan tanggung jawab pekerjaan. …………....,……………………... (tempat dan tanggal) Pimpinan Instansi, …………………………………. (Nama lengkap) |
| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
SURAT REKOMENDASI DOSEN
Nama Pemberi Rekomendasi : …………………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………………………………………
Alamat Kantor: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Nama yang diberi rekomendasi (Aplikan) : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat Kantor: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
1.
Sudah berapa lama pemberi rekomendasi mengenal aplikan?..........................................
2.
Apa hubungan antara pemberi rekomendasi dengan aplikan?................................................
3.
Evaluasi terhadap kompetensi aplikan. (Beri tanda √ )
Keterangan :
SB : Sangat Baik
B : Baik
CB : Cukup Baik
KB : Kurang Baik
TT : Tidak Tahu
| NO | ASPEK | SB | B | CB | KB | TT | |
| 1 | Kemampuan akademik | ||||||
| 2 | Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan | ||||||
| 3 | Kemampuan mengemukakan pendapat secara tulisan | ||||||
| 4 | Motivasi untuk melanjutkan studi di Program Pendidikan Pascasarjana Sp-1 Peksos | ||||||
| 5 | Kemungkinan aplikan dapat menyelesaikan pendidikannya tepat waktu. | ||||||
4.
Evaluasi keseluruhan terhadap aplikan.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Saya A. Sangat Merekomendasi B. Merekomendasi C. Tidak Merekomendasi
Aplikan untuk melanjutkan studi di Program Pendidikan Pascasarjana Sp-1 Pekerjaan Sosial di STKS Bandung. (Lingkari A, B atau C)
………………………, …………………2012
Pemberi rekomendasi,
(...........………………………….)
| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
| UNTUK CALON MAHASISWA IZIN BELAJAR (IB)/BIAYA SENDIRI |
| 1. Surat rekomendasi (format tersedia) dari dosen / pembimbing skripsi / Karya Ilmiah Akhir yang berlatar belakang pendidikan minimum S-2 (Strata dua). (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 2. Surat rekomendasi (format masing-masing) dari pimpinan instansi / lembaga pengirim bagi pelamar yang sudah bekerja (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 3. Fotocopy ijazah sarjana (S-1) atau D-IV yang dilegalisir oleh PTN/PTS asal. 4. Fotocopy transkrip prestasi akademik program sarjana (S1) atau D-IV yang telah dilegalisir, IPK minimal 3.00 5. Pas foto berwarna, pakaian resmi/formal dengan warna latar MERAH: ukuran 2 cm x 3 cm (3 bh) ukuran 3 cm x 4 cm (2 bh) ukuran 4 cm x 6 cm (1 bh) 6. Fotocopy SK kepegawaian/pangkat terakhir yang telah dilegalisir. 7. Surat keterangan sehat dari dokter/rumah sakit pemerintah. 8. Berkas nomor 1 sampai dengan nomor 7 beserta formulir pendaftaran dimasukkan ke dalam map warna merah. |
Catatan
Pembayaran biaya pendaftaran ditransfer melalui BNI Cabang UNPAD Bandung.
A.n : Bendahara Penerimaan STKS Bandung No. Rek : 0120074883.
Batas Akhir Penyerahan Formulir Pendaftaran
Tanggal 25 Mei 2012
LAMPIRAN FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN 2012
| PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA SPESIALIS-1 PEKERJAAN SOSIAL STKS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA 367 BANDUNG 40135 TELP. (022) 2504838/2516583 PSWT. 41 FAX. (022) 2502962 |
| UNTUK CALON MAHASISWA TUGAS BELAJAR (TB) KEMENTERIAN SOSIAL RI |
| 1. Surat rekomendasi (format tersedia) dari dosen / pembimbing skripsi / Karya Ilmiah Akhir yang berlatar belakang pendidikan minimum S-2 (Strata dua). (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 2. Surat rekomendasi (format masing-masing) dari pimpinan instansi / lembaga pengirim (dimasukkan ke dalam amplop tertutup) 3. Fotocopy ijazah sarjana (S-1) atau D-IV yang dilegalisir oleh PTN/PTS asal. 4. Fotocopy transkrip prestasi akademik program Sarjana (S1) atau D-IV yang telah dilegalisir, IPK minimal 3.00. 5. Pas foto berwarna, pakaian resmi/formal dengan warna latar MERAH: • ukuran 2 cm x 3 cm (3 bh) • ukuran 3 cm x 4 cm (2 bh) • ukuran 4 cm x 6 cm (1 bh) 6. Fotocopy SK kepegawaian/pangkat terakhir yang telah dilegalisir. 7. Surat keterangan sehat dari dokter/rumah sakit pemerintah. 8. Berkas nomor 1 sampai dengan nomor 7 beserta formulir pendaftaran dimasukkan ke dalam map warna merah |
Catatan
Pembayaran biaya pendaftaran ditransfer melalui BNI Cabang UNPAD Bandung.
A.n : Bendahara Penerimaan STKS Bandung No. Rek : 0120074883.
Batas Akhir Penyerahan Formulir Pendaftaran
Tanggal 25 Mei 2012
LAMPIRAN FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN 2012
0 komentar:
Posting Komentar